Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten.
Wij heten alle nieuwe patiënten van harte welkom. U dient echter wel binnen ons praktijkgebied te wonen, dit is:
Landsmeer, Den Ilp, Purmerland.
S.v.p. onderstaand formulier zo volledig mogelijk invullen en verzenden, inclusief een gescand exemplaar van uw paspoort of ID-bewijs EN uw zorgverzekeringpas of -bewijs.
U kunt het formulier ook uitprinten, zo volledig mogelijk invullen en samen met een kopie van uw paspoort of ID-bewijs EN een kopie van uw zorgverzekeringspas of -bewijs per post verzenden of langsbrengen.
Lees voor u het formulier invult ons Privacybeleid
Velden met een * verplicht invullen
Indien u uw gegevens niet via de website wilt verzenden kunt u dit formulier uitprinten.
Stuur dit vergezeld van paspoort of ID-bewijs en een kopie van uw zorgverzekeringspas of -bewijs naar:
Huisartsenpraktijk Dorpsstraat
Dorpsstraat 43
1121 BV LANDSMEER