Dit formulier kunt u invullen als een (verre) reis gaat maken. Als het formulier bij ons binnen is, zoeken wij voor u uit welke vaccinaties/ tabletten u nodig hebt voor uw reis.

Hier zijn echter wel kosten aan verbonden namelijk €59,07. Als u deze rekening indient bij u verzekeraar kunt u het bedrag terug krijgen. Let op: niet elke verzekeraar (de meeste wel) vergoedt dit.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de assistente.

Lees voor u het formulier invult ons Privacybeleid

    Persoonlijke gegevens


    manvrouw
    (dd-mm-jjjj)





    Reisgegevens





    Route/tussenstops overige landen:

    Verblijfsduur tussenstops overige landen:

    Reden reis (vakantie/familie/werk):

    Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):

    Type reis
    groepsreisindividueelcombinatie groepsreis - individueel

    Vaccinatiegegevens
    Bent u al eerder gevaccineerd?
    neeja
    Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
    Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.

    Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
    neeja
    Opmerking:

    Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
    neeja
    Heeft u eerder malariapillen gehad?
    neeja
    Zo ja, welke?:

    Medische gegevens
    Lijdt u aan een ernstige ziekte?
    neeja
    Bent u onder controle van een specialist?
    neeja
    Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad) (vink aan indien van toepassing):
    Depressie of psychische problemenDiabetes mellitus suikerziekte)EpilepsieHartziektenHepatitisHIV/AIDSLongziektenMaag/darmklachten of -operatiesNierziektenPsoriasis
    Is uw milt verwijderd?
    neeja
    Gebruikt u regelmatig medicijnen?
    neeja


    Gebruikt u de pil?
    neeja
    Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
    neeja
    Geeft u borstvoeding?
    neeja
    Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
    neeja
    Zo ja, welke

    Bent u allergisch voor andere stoffen?
    neeja
    Zo ja, welke

    Toon a.u.b. dat u menselijk bent door de selectie van de vlag.