Dit formulier kunt u invullen als een (verre) reis gaat maken. Als het formulier bij ons binnen is, zoeken wij voor u uit welke vaccinaties/ tabletten u nodig hebt voor uw reis.

Hier zijn echter wel kosten aan verbonden namelijk €56,57. Als u deze rekening indient bij u verzekeraar kunt u het bedrag terug krijgen. Let op: niet elke verzekeraar (de meeste wel) vergoedt dit.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de assistente.

Lees voor u het formulier invult ons Privacybeleid

Persoonlijke gegevens


manvrouw
(dd-mm-jjjj)





Reisgegevens





Route/tussenstops overige landen:

Verblijfsduur tussenstops overige landen:

Reden reis (vakantie/familie/werk):

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):

Type reis
groepsreisindividueelcombinatie groepsreis - individueel

Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd?
neeja
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
neeja
Opmerking:

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
neeja
Heeft u eerder malariapillen gehad?
neeja
Zo ja, welke?:

Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?
neeja
Bent u onder controle van een specialist?
neeja
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad) (vink aan indien van toepassing):
Depressie of psychische problemenDiabetes mellitus suikerziekte)EpilepsieHartziektenHepatitisHIV/AIDSLongziektenMaag/darmklachten of -operatiesNierziektenPsoriasis
Is uw milt verwijderd?
neeja
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
neeja


Gebruikt u de pil?
neeja
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
neeja
Geeft u borstvoeding?
neeja
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
neeja
Zo ja, welke

Bent u allergisch voor andere stoffen?
neeja
Zo ja, welke